تفاصيل إحالة 9 قيادات بمديرية الشئون الصحية في بني سويف للنيابة
أمر المستشار سامح كمال – رئيس هيئة النيابة الإدارية بإحالة تسعة من قيادات مديرية الشئون الصحية ببني سويف ووزارة الصحة للمحاكمة العاجلة وذلك على خلفية وفاة الطفلتين رحمة على عبداللطيف (البالغة من العمر خمسة أشهر)، مروة أحمد جمعة (البالغة من العمر أحد عشر شهرا") نتيجة إعطائهما محلول معالجة الجفاف بكل من مستشفى ببا المركزي ومستشفى إهناسيا المركزي فضلا عن تعريض حياة العديد من الأطفال للخطر لتسبب ذلك المستحضر في حالات تشنجات عنيفه واختلال في أيونية الدم لعدم مطابقته للمواصفات وعدم صلاحيته للاستخدام والتداول وهم:
1) رئيس الإدارة المركزية للرعاية الصحية المتكاملة بوزارة الصحة
2) مدير عام الإدارة العامة لبرامج أمراض الطفولة بوزارة الصحة
3) مدير إدارة الطب العلاجي بمديرية الشئون الصحية ببنى سويف
4) وكيل مديرية الشئون الصحية ببني سويف السابق
5) مدير إدارة المستشفيات والطوارئ بمديرية الشئون الصحية ببني سويف
6) مدير إدارة الصيدلة بمديرية الشئون الصحية ببني سويف السابق
7) مدير التموين الطبى بإدارة الصيدلة بمديرية الشئون الصحية ببني سويف
8) أمين مخزن المحاليل والمضادات الحيوية بإدارة الصيدلة بمديرية الشئون الصحية ببنى سويف
9) صيدلى بالإدارة العامة لبرامج أمراض الطفولة بوزارة الصحة
وذلك لما كشفت عنه التحقيقات من تورطهم في:
الأولى:
اعتمدت كتاب الإدارة العامة لبرامج أمراض الطفولة التابعة للإدارة المركزية للرعاية الصحية المتكاملة بوزارة الصحة المؤرخ 19/1/2015 المرسل للمختصين بمديرية الشئون الصحية ببنى سويف والمتضمن توريد محلول معالجة الجفاف بالتنقيط الوريدى وأصناف أخرى حال عدم اختصاص تلك الإدارة بهذا الأمر مما أدى إلى قيام المختصين بتلك المديرية بإصدار أمر التوريد المؤرخ 4/6/2015 لإحدى الشركات لتوريد محلول معالجة الجفاف الوريدى وتوريد عدد خمسة آلاف زجاجة من ذلك المحلول تحمل التشغيلة رقم 140509 دون إخضاعها لإجراءات التحليل لبيان مدى سلامتها مما حال دون اكتشاف عدم مطابقتها للمواصفات بما كان من شأنه إصابة عدد من الأطفال بذلك الإقليم بتشنجات عنيفة وتدهور حالتهم الصحية ووفاة الطفلتين رحمة على عبداللطيف- ومروة أحمد جمعة.
الثاني والتاسع:
أصدرا كتاب الإدارة العامة لبرامج أمراض الطفولة التابعة للإدارة المركزية للرعاية الصحية المتكاملة بوزارة الصحة المؤرخ 19/1/2015 سالف البيان حال عدم اختصاص تلك الإدارة بهذا الأمر مما أدى إلى قيام المختصين بتلك المديرية بإصدار أمر التوريد المؤرخ 4/6/2015 لإحدى الشركات لتوريد محلول معالجة الجفاف الوريدى وتوريد عدد خمسة آلاف زجاجة من ذلك المحلول تحمل التشغيلة رقم 140509 دون إخضاعها لإجراءات التحليل لبيان مدى سلامتها مما حال دون اكتشاف عدم مطابقتها للمواصفات بما كان من شأنه إصابة عدد من الأطفال بذلك الإقليم بتشنجات عنيفة وتدهور حالتهم الصحية ووفاة الطفلتين رحمة علي عبداللطيف- ومروة أحمد جمعة- على النحو المبين بالأوراق.
الثالث والرابع والخامس:
لم يتخذوا الإجراءات اللازمة لوقف استخدام تشغيلة محلول معلجة الجفاف رقم (140509) سالف الذكر بمستشفيات محافظة بنى سويف فور علمهم بما أحدثه هذا المستحضر من تشنجات لبعض الأطفال المنصرف لهم ذلك المحلول مما رتب الاستمرار فى استخدامه بكل من مستشفى إهناسيا المركزى ومستشفى ببا المركزي ومستشفى الواسطى بما كان من شأنه إصابة الأطفال المقرر لهم هذا المستحضر بتشنجات عنيفه وتدهور حالتهم الصحية ووفاة الطفلتين رحمة علي عبداللطيف- ومروة أحمد جمعة.
السادسة والسابعة:
لم تتخذا الإجراءات اللازمة لإيقاف الصرف من محلول معالجة الجفاف ميتاهيدرال بالتنقيط الوريدى تشغيله رقم 140509 سالف الذكر رغم علمهما بما سبق وما ألحقه بالمرضى بمستشفى الواسطى المركزى يومي 15 و16/7/2015 مما ترتب عليه الصرف من رصيد هذه التشغيلة لكل من مستشفى ببا المركزى ومستشفى إهناسيا المركزى بتاريخ 2272015 بما كان من شأنه إصابة بعض الأطفال المعالجين بهذا المستحضر بتشنجات عنيفة وتدهور حالتهم الصحية ووفاة الطفلتين رحمة على عبداللطيف- و مروة أحمد جمعة.
السابعة والثامنة:
أصدرا أمر توريد لإحدى الشركات فى 4/6/2015 لتوريد عدد خمسة آلاف عبوة من محلول معالجة الجفاف الوريدي استنادًا لكتاب الإدارة العامة لبرامج أمراض الطفولة بوزارة الصحة المؤرخ 19/1/2015 رغم عدم إختصاص هذه الإدارة بهذا الشأن ودون عرضه على إدارة العقود والمشتريات بوزارة الصحة مما رتب قيام هذه الشركة بتوريد الكمية المشار إليها من ذلك المستحضر بنفس رقم تشغيله سابقه بغية التهرب من إخضاعها للتحليل اللازم لبيان مدى سلامتها مما حال دون إكتشاف عدم مطابقتها للمواصفات وأدى إلى إصابة العديد من أطفال محافظة بنى سويف بتشنجات عنيفه وتدهور حالتهم الصحية ووفاة الطفلتين رحمة على عبداللطيف- ومروة أحمد جمعة- على إثر المضاعفات التى ألحقها ذلك المستحضر لحالتهما الصحية فى غضون شهر يوليو 2015.
السابعة منفردة:
صرفت خمسمائة زجاجة من محلول معالجة الجفاف بالتنقيط الوريدى ميتاهيدرال الذى يحمل التشغيلة رقم 140509 المتعارف عليه طبيًا بمحلول ريهيدران لمستشفى سمسطا المركزى بإذن الصرف رقم 19 المؤرخ 21/7/2015 من المحلول الوارد للمديرية في 15/7/2015 حال علمها وإخطارها بما أحدثته تلك التشغيلة من تشنجات للأطفال المعالجين بها بمستشفى الواسطى المركزى يومى15 و16/7/2015 وقرار مدير المديرية الفوري بوقف التعامل على تلك التشغيلة وتحريزها مما ترتب عليه إحداث تشنجات لبعض الأطفال المعالجين بذلك المستحضر بمستشفى سمسطا المركزى بتاريخ 23/7/2015 بالمخالفة للوائح وعلى النحو المفصل بالأوراق.
الثامنة منفردة:
1- صرفت ستمائة زجاجة من محلول معالجة الجفاف بالتنقيط الوريدى ميتا هيدرال المتعارف عليه طبيًا بمحلول ريهيدران تشغيلة رقم 140509 الموردة لإدارة الصيدلة بمديرية الشئون الصحية ببنى سويف بواسطة إحدى الشركات بتاريخ 1572015 لكل من مستشفى ببا المركزى وإهناسيا المركزى بتاريخ 22/7/2015 بإذنى الصرف رقمي 20،21 بواقع ثلاثمائة زجاجة لكل مستشفى، رغم علمها وإخطارها بما أحدثته تلك التشغيلة من تشنجات للأطفال المعالجين بها بمستشفى الواسطى المركزى يومي 15 و16/7/2015 وقرار مدير المديرية الفوري بوقف التعامل على تلك التشغيلة وتحريزها بما كان من شأنه إصابة العديد من الأطفال المترددين على مستشفى ببا المركزى ومستشفى إهناسيا المركزى الذين صرف لهم هذا المستحضر بتشنجات واصفرار بالوجه وتدهور حالتهم الصحية والمساهمة فى وفاة الطفلتين مروة أحمد جمعة- ورحمة علي عبداللطيف- 26 و27/7/2015.
2- وقعت باسم الصيدلانية هبة سيد صالح- على أمر التوريد الصادر من إدارة الصيدلة بمديرية الشئون الصحية بمحافظة بنى سويف لصالح إحدى الشركات والمؤرخ 462015 لتوريد عدد خمسة لآلاف عبوة من محلول معالجة الجفاف بالتنقيط الوريدى ريهيدران بالمخالفة لأحكام القانون.
وإزاء ما كشفت عنه التحقيقات من قيام إحدى شركات تصنيع الأدوية الخاصة بإنتاج التشغيلة محل التحقيق بنفس رقم تشغيلة سابقة لها من ذات المستحضر بغية التهرب من تحليل عينات منها وإخضاعها للفحص الفني وهو الأمر الذي أدى إلى إنتاج مستحضر غير مطابق للمواصفات وغير صالح للاستخدام وكان من جراء ذلك وفاة طفلتين فضلا" عن تعريض حياة العديد من الأطفال للخطر، وحال كون تلك الشركة من شركات القطاع الخاص من غير الخاضعين لاختصاص النيابة الإداريه الولائي، فقد أمرت النيابة بإبلاغ النيابة العامة بالواقعة لاختصاصها بإقامة الدعوى الجنائية قبل المختصين بتلك الشركة.
كما أمرت النيابة بإخطار وزير الصحة لاتخاذ اللازم لإرساء قواعد وآليات وطرق للرقابة على مصانع الأدوية لدى إنتاج الدوية والمستحضرات الطبية قبل طرحها بالأسواق للإلتزام بإنتاج الكميات المصرح بها وعدم تداولها وتوزيعها بالسوق المحلى أو الوحدات الحكومية إلا عقب صدور تقارير الجهات الفنية المختصة بتحليل الأدوية والمحاليل الطبية للتأكد من مطابقتها للمواصفات وسلامتها للحيلولة دون الإضرار بالصحة العامة للمواطنين وكذا الرقابة على شركات توزيع الأدوية والالتزام بأحكام القانون والتعليمات المقررة فى هذا الشأن تفاديًا لعدم حدوث مثل الواقعة محل التحقيق والتي دفع ثمنها فتاتين لم تبلغ كبراهما عامها الأول.
وأوضحت النيابة الإدارية، أن المادة 18 من الدستور نصت على أن: "لكل مواطن الحق فى الصحة وفى الرعاية الصحية المتكاملة وفقًا لمعايير الجودة وتكفل الدولة الحفاظ على مرافق الخدمات الصحية العامة التي تقدم خدماتها للشعب ودعمها والعمل على رفع كفاءتها، وتخضع جميع المنشآت الصحية والمواد ووسائل الرعاية المتعلقة بالصحة لرقابة الدولة "
وأنه متى كان على الموظف العام خصوصا" أداء العمل المنوط به بدقة وأمانة فأنه إذا كان هذا العمل متعلقا" بصحة الإنسان وحياته فحينذاك يصبح حريا" على من يؤديه أن يتمسك بأقصى درجات الحذر واليقظة وأن يهتم ويحرص على حياة المرضى المترددين على هذه المرافق، وأن الغفلة والاستهتار واللامبالاة المصاب به كثير من العاملين بالمؤسسات الصحية العامة هو أمر خطير يؤثر على الصحة العامة للمواطنين ويساهم فى زعزعة الثقة بين الشعب والدولة لذا فإنه يلزم التصدى لمثل هذه الأمور بكل حزم لينال كل من أهمل أو قصر أو غفل أو أستهتر لدى أدائة لعمله بالمرافق الصحية العامة عقوبات رادعة يكون بها عبرة لمن تسول له نفسه أن يسلك مثل هذا الطريق، ومن جانب آخر لعله يكون سببًا لشفاء صدور ذوي المجنى عليهن ومنهما طفلتين لم تبلغ كبراهما عامها الأول فقدتا حياتهما جراء الفساد والإهمال الجسيم الذى تردى فيه بعض العاملين بالمرافق الطبية التى تقع بمحافظة بنى سويف وبعض العاملين بوزارة الصحة فيما بدا كدائرة مغلقه من الفساد تستوجب توقيع أقصى العقوبات المقررة قانونا" قبلهم.
وكانت النيابة قد باشرت التحقيقات في الواقعة الشهيرة إعلاميا" بـ (وفيات أطفال بمحلول معالجة الجفاف بمحافظة بني سويف) أمام المستشار عثمان عفان، عضو المكتب الفني لرئيس الهيئة، بإشراف المستشار محمد كمال، وكيل المكتب الفني لرئيس الهيئة للتحقيقات، حيث كشفت التحقيقات عن الأتي:
أنه بتاريخ 2/29/2014 قامت وزارة الصحة بطرح مناقصة عامة لتوريد محلول لمعالجة الجفاف بالتنقيط الوريدى (ميتاهيدرال) لتوريد عدد تسعين ألف عبوة ورست المناقصة على شركتين، وإختصت محافظة بنى سويف بعدد أربعة آلاف وخمسمائة زجاجة من المحلول صدر بشأنها أمر التوريد المؤرخ 22/12/2014 ومنذ هذا التاريخ لم تقم وزارة الصحة بطرح مناقصة أخرى لتوريد ذلك الصنف.
وبتاريخ 19/1/2015 أصدر المختصين بالإدارة العامة لبرامج أمراض الطفولة بوزارة الصحة الكتاب المؤرخ 19/1/2015 المتضمن التصريح للمختصين بمديرية الشئون الصحية ببنى سويف بشراء محلول معالجة الجفاف للتنقيط الوريدى من ذات الشركات الصادر لها أوامر توريد خلال العام المالى2014/ 2015 بذات الأسعار ومن ميزانية المديرية وبما يعد تجاوزًا لحدود إختصاص هذه الإدارة لكونها غير مختصة بإصدار أى مكاتبات للمديريات أو أية جهة بشأن توفير أى صنف من الشركات مباشرة وأن إدارة العقود والمشتريات بالإدارة المركزية بالأمانة العامة بوزارة الصحة هى المختصة دون غيرها في هذا الخصوص.
وبناء عليه وبتاريخ 9/7/2015 قامت إحدى الشركتين السابق لها التوريد دون سند قانوني وبالتواطؤ مع بعض المسئولين بمديرية الصحه ببني سويف بتوريد عدد خمسة آلاف عبوة من ذلك المحلول بناء على أمر التشغيل الصادر بالمخالفه للقانون بتاريخ 4/6/2015 ورغم أنه لا يجوز للمختصين بمديرية الصحة ببنى سويف استلام تلك الكمية استنادًا إلى أمر التوريد المؤرخ 22/12/2014 لأنه يخص الكمية الأولى التي تم توريدها بالفعل
فضلا عن أن هذا الأمر تضمن بأحد بنوده سريانه لمدة شهر من تاريخ تسلمة للشركة الراسى عليها التوريد والذى سلم لمندوبها بتاريخ 24/12/2014 أي ينتهي سريانه فى 23/1/2015.
وأوضحت النيابة أن الشركة الموردة للمستحضر قامت وفي سبيل التهرب من إخضاع التشغيلة الجديدة التي أنتجتها من المستحضر للفحص والتحليل بمعرفة الجهات المختصة فقد عمدت إلى انتاج تلك التشغيله الجديده بنفس رقم التشغيله القديمة للمستحضر برقم 140509 والتي سبق فحصها بالمخالفه للقانون الذي يوجب أن يتم إنتاج المستحضر فيما بعد برقم تشغيلة يختلف عن السابق الإنتاج به حيث إنه لا يجوز تكرار إنتاج مستحضر يحمل ذات رقم تشغيلة سبق انتاجها، كما أنه لا يجوز لجهة الإدارة التعاقد مع إحدى الشركات المنتجة لمستحضرات طبية لتوريد مستحضر طبى يحمل رقم تشغيلة سبق التوريد به قبل ذلك.
وبناءً على تكليف النيابة للهيئة القومية للبحوث الدوائية بفحص العينات المسحوبة من مستشفى بنى سويف العام ومستشفى إهناسيا المركزى ومستشفى الواسطى المركزى ومستشفى ببا المركزى ومخازن المديرية من تشغيلة مستحضر ميتاهيدرال الوريدي رقم 140509 جائت نتائجها غير مطابقة من حيث اختبار الهيدروجين وعدم وجود عناصر الصوديوم والبوتاسيوم وارتفاع نسبة الجلوكوز عن المذكور ببيان التركيب بما يجعلها غير صالحه للاستخدام.
كما ورد للنيابة تقرير الصفة التشريحية الصادر عن الطب الشرعي للطفلتين المتوفيتين عقب تعاطيهم للمحلول محل التحقيق على النحو التالي:
1) الطفلة المتوفاة رحمة على عبداللطيف - أنثى تبلغ من العمر خمسة أشهر تقريبًا، تبين أنها تعانى من نزلة معوية ومظاهر جفاف ومظاهر تورم بالمخ وأوديما واحتقان شديد بالأحشاء وهو ما يرجع إلى أن هذه الطفلة كانت تعانى من نزلة معوية وجفاف وهو الأمر الذى يؤدى بطبيعته إلى اختلال أيونات الدم وتم إعطائها المحلول محل التحقيق الغير مطابق للمواصفات من حيث تكوينه الأيونى وخلوه من الصوديوم والبوتاسيوم بما أدى إلى إحداث مزيد من الاختلال الأيونى بالدم وحدوث الأعراض العصبية الدماغية من تشنجات وخلافه وتوقف عضلة القلب والوفاة وأن إعطاء هذا المحلول للطفله المذكورة أدى إلى إحداث الوفاة.
2) الطفلة المتوفاة مروة أحمد جمعة- أنثى تبلغ من العمر أحد عشر شهرا "تقريبا"، تبين من الفحص أن جوهر المخ بحالة من التورم والانتفاخ وأنها تعانى من نزلة معوية ومظاهر جفاف ومظاهر تورم بالمخ وأوديما وإحتقان شديد بالأحشاء كافة وهو الأمر الذي يرجع إلى أنها كانت تعانى من نزلة معوية وجفاف وهو الأمر الذى يؤدى بطبيعته إلى اختلال أيونات الدم وأن إعطائها زجاجة المحلول الغير مطابقة للمواصفات من شأنه إحداث المزيد من الإختلال الأيونى بالدم وحدوث الأعراض العصبية والدماغية من تشنجات وخلافه وتوقف القلب وأن "إعطاء تلك المحاليل أدى إلى إحداث الوفاة.
3) تقرير الطب الشرعي حول فحص عبوات المحلول ذاته (تشغيله رقم 140509) والذي تم إعطاؤه لعدد من الأطفال حدثت لهم تشنجات شديده كان من شأنها تعريض حياتهم للخطر وتم إسعافهم ومنهم محمد محمد أبوالعلا- وجنات طه فتحى- ومروان فتحى عوض الله- كريم طه – وجنا أشرف بكر وأخرين، فقد تبين من الفحص والتحليل المعملي أن تلك العبوات خالية من أيونات الصوديوم والبوتاسيوم ونسبة الكالسيوم والكلور أقل بكثير من المدون على العبوة بما يجعلها غير مطابقة للمواصفات التى تجعلها صالحة وآمنة للإستخدام وأن إعطائها عن طريق كانيولا بالوريد بكميات معينة قد يشكل خطرًا على الحياة خاصة للأطفال فى حالات النزلات المعوية حيث يكون الطفل فى حالة اضطراب بأيونات الدم نتيجة الحالة المرضية وإعطائها فى مثل تلك الحالات يضيف مزيدًا من الاضطراب لأيونات الدم بخاصة الصوديوم والبوتاسيوم من شأنه أن يؤدى لحدوث أوديما وتورم بالمخ داخل الجمجمة مما يؤدى لأعراض دماغية من قئ وتعب وتهيج وتشنجات وغيبوبة والوفاة.
